在醫(yī)療領域，藥物的正確使用至關重要，哪怕是常見藥物也可能暗藏風險。近期一則鹽酸地芬尼片死亡案例引發(fā)廣泛關注。這是一起大劑量口服鹽酸地芬尼多（眩暈停）致死的真實事件。鹽酸地芬尼多常用于防治多種原因或疾病引起的眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，在日常生活中較為常用。然而，此次案例警示著我們，若不遵循醫(yī)囑大劑量服用，會帶來致命后果。藥物安全不容小覷，患者在用藥時應嚴格按照專業(yè)指導，以避免類似悲劇再次發(fā)生。
黃素偉、田甜 中國人民解放軍第二五一醫(yī)院急診科
鹽酸地芬尼多為強效抗暈止吐藥，目前臨床報道多為其過量服用，少見致死病例報道。我科曾收治一例口服大劑量地芬尼多
致死的病人，現(xiàn)報道如下。
1 病例資料
患者，男，23歲，2013年12月03日16時左右自服鹽酸地芬尼多片約200片，約6小時后被朋友發(fā)現(xiàn)意識不清伴抽搐后，急呼120送來我院就診。人院體溫38．5~C，心率122次／分，血壓122／88mmHg，呼吸頻率14次／分，昏迷，雙側瞳孔散大，約5mm，對光反射消失，頻發(fā)四肢強直性陣攣樣抽動，持續(xù)2分鐘，間歇1—2分鐘。查血常規(guī)示白細胞12．14×10’／L，血小板57×10 ／L；出凝血功能檢查示纖維蛋白原含量183．5mg／dl，凝血酶原百分比活動度76．60％ ，纖維蛋白原時間l0．6s。急診給予洗胃、鎮(zhèn)靜、利尿、血液灌流、輸注血小板等治療后，患者昏迷程度逐漸加重，以“藥物中毒”收入我科治療。患者人科時生命體征尚平穩(wěn)，呈中昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔約2ram，右側瞳孔約3ram，對光反射遲鈍，雙眼球結膜水腫。雙肺聞及少量濕噦音，腸鳴音弱，約3次／分，生理反射消失，雙側巴氏征陽性。cT檢查示顱內未見著變，雙肺多發(fā)感染；血常規(guī)示血小板46 x1O ／L，白細胞16．98×10 ／L；血生化示肌酸激酶15720U／L，肌酸激酶同工酶一MB820U／L，乳酸脫氫酶4210U／L，血清葡萄糖8．78mmol／L，天門冬氨酸氨基轉移酶800U／L，丙氨酸氨基轉移酶570U／L，總膽紅素63．1umol／L，非結合膽紅素48．5umol／L，肌酐157．8~mol／L，尿酸550．3umol／L，尿素9．63mmol／L，乳酸3．80mmo]／L，血清鉀3．15mmol／L；出凝血檢測示凝血酶原時間48．2s。診斷：1．藥物中毒(鹽酸地芬尼多等藥物)2．多器官功能障礙綜合征。治療上給予物理降溫、呼吸機輔助呼吸、霧化吸人、抗感染、補液促排、維持水電解質平衡等治療，患者癥狀未見明顯好轉。12月10日患者父親放棄治療，出院。
2 討論
鹽酸地芬尼多，又名二苯哌丁醇、戴芬逸多，商品名為眩暈停，屬非處方藥(OTC)，規(guī)格多為25rag／片，能阻斷前庭神經(jīng)的眩暈性沖動，抑制嘔吐中樞和(或)延髓催吐化學感受區(qū)，擴張已痙攣血管，增加椎基底動脈血流量，此外尚有輕微抗膽堿作用，大劑量可致低血壓或心動過速? 。國內曾有其導致室性心動過速，凝血功能障礙的報道 。該藥在臨床上適用于各種原因引起的眩暈、惡心、嘔吐等的治療，如美尼爾氏綜合癥、暈動癥等。鹽酸地芬尼多口服經(jīng)胃腸道吸收，1．5—3h血藥濃度可達高峰，藥物說明書上示單次頓服100mg后2h達峰濃度為0．35 g／mL；而頓服1200mg(48片)后的峰濃度可達3．97vg／mL ，可根據(jù)此對無條件進行毒物檢測的患者進行血藥濃度的換算，本例的峰濃度約為16．54ixg／mL。該藥入血后，主要由肝臟代謝，大量服用可嚴重損害腎臟的功能，還可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦水腫甚至腦疝 J，造成患者死亡。臨床對該藥過量后的治療無特效解毒藥，一旦懷疑其中毒，應盡快送毒檢，且送檢血液需盡快進行檢測，因其在血液保存液中以一級代謝動力學方式分解 。在治療上，應盡早給予洗胃、導瀉、補液促排、保護重要臟器等對癥支持處理措施，同時盡快行血液凈化，以便能快速的清除體內的毒物，避免其對各系統(tǒng)造成進～步的損害。在治療時，還應注意給予降溫、脫水等處理措施，由以亞低溫腦保護最為重要，國外有研究證明，該措施在降低致殘率和(或)死亡率上效果顯著 。其在降低腦細胞耗氧量、減輕腦水腫、降顱壓的同時，還可抑制有害物質的釋放，減少對腦組織的損害。在臨床用藥中，醫(yī)務人員應該注意對于腎功能不全者禁用該藥，低血壓者應慎用，避免出現(xiàn)嚴重的不良反應。
參考文獻
[1] 陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學[M]．第15版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：281．
[2] 商卓，張或．重度鹽酸地芬尼多中毒搶救成功l例[J]．中國急救醫(yī)學，2006，25(8)：580—580．
[3] 張蕾萍，候小平．地芬尼多中毒鑒定1例[J]．中國法醫(yī)學雜志，201l，26(6)：493—493．
[4] 劉國斌．地芬尼多中毒死亡1例分析[J]．刑事技術，2008(2)：64—65．
[5] 萬東方，武奪，武珊珊，等．鹽酸地芬尼多在保存血液中的分解動力學研究[J]．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2011，9(11)：1373—1374．
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另：——大劑量地芬尼多中毒死亡法醫(yī)學鑒定1 例[J].中國法醫(yī)學雜志，2019年34卷第5期
一當事人服用了200片（25mg）鹽酸地芬尼多片，搶救20天后因腦疝及心臟驟停不治身亡。
地芬尼多，又名鹽酸地芬尼多或眩暈停。因具有擴張痙攣的血管、增加椎動脈和基底動脈血流量，調節(jié)前庭功能，抑制前庭神經(jīng)的異常沖動和嘔吐中樞的藥理作用，臨床上常用于抗暈和鎮(zhèn)吐 [1]。
口服經(jīng)消化道完全吸收，1.5h 至 3h 可達血藥濃度高峰 [2]， 而 90% 以上以原形經(jīng)腎臟排泄出體外。地芬尼多中毒的主要癥狀有口干、煩躁、幻覺妄想、頭痛、欣快、和暫時性的低血壓，高劑量時會出現(xiàn)先抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng) , 后興奮繼而再次抑制的 H1 受體拮抗劑中毒的表現(xiàn)，同時伴有抗 M 膽堿及奎尼丁樣作用 [3]。
中毒患者常因呼吸中樞的抑制、低血壓休克或心律失常導致呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。因地芬尼多引起中毒或死亡事件鮮有報道 , 主要見于小兒意外誤服和成人自殺吞服，且以年輕女性居多。臨床上口服地芬尼多的治療血藥濃度為0.32±0.16μg/ml（單劑量）或 0.36±0.18μg/ml（多劑量）[4]，但尚無中毒血濃度或致死血濃度標準。
在國內外地芬尼多中毒致死案例的統(tǒng)計中 [5]，血藥濃度范圍在 2.71~45μg/ml 之間。有 1 例報道女性死者口服地芬尼多約 31 片（774mg）, 其血藥濃度為 2.71μg/mL[6]；1 例死者服用地芬尼多約 50 篇 （1250mg），其血藥濃度為 19.07μg/mL[7]；另一例女性死者吞服地芬尼多約 120 片（3000mg），其血藥濃度為 45μg/mL[5]。
而本例死者生前口服大劑量的地芬尼多，共計約 240 片（6000mg），其血藥濃度為 83.1μg/mL，大于之前文獻所報道的數(shù)值。目前報道的地芬尼多中毒死亡個案中死者血藥濃度相差較大，可能與以下幾個因素有關：（1）存在其他藥（毒）物聯(lián)合中毒；（2）存在疾病聯(lián)合作用致死情況；（3）受死后組織自溶、死后經(jīng)歷時間等影響；（4）各檢測實驗室之間檢測方法有所差異。
