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韓一平建議，25-40歲曾患結核病等肺部疾病的人群每三年檢查一次肺部結節(jié)。 1961年出生，上海長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，全科醫(yī)學教研室主任，博士生導師，總后優(yōu)秀教師。目前擔任中華醫(yī)學會上海全科分會委員、上海市抗癌協(xié)會肺癌分子靶向與免疫治療專業(yè)委員會常務委員、上海市抗癌協(xié)會胸部腫瘤專業(yè)委員會委員、上海長海醫(yī)院倫理委員會委員等職。在2020年度?
三十年來，韓一平著重圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進行了一系列研究，對肺部腫瘤及相關疑難雜癥的診療達國內(nèi)先進水平。韓一平說，當前推薦的肺癌早期篩查方法是低劑量胸部CT，有助于判斷病灶的良惡性腫瘤全科網(wǎng)，為后續(xù)的早期治療帶來機會。
身體周刊記者 肖蓓
從醫(yī)三十年來，韓一平一直在上海長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治工作，圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進行了一系列研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。
她還是行進在全科醫(yī)學教學路上的探索者。自2008年起從事全科醫(yī)學教育工作，2013年起擔任長海醫(yī)院全科醫(yī)學教研室主任，為基層社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)的全科醫(yī)生不計其數(shù)。
她認為，“全科醫(yī)學是醫(yī)學的一種回歸，隨著疾病譜的變化，醫(yī)學模式已經(jīng)轉化為生物－社會－心理模式，全科醫(yī)學以人為中心，不僅僅是冰冷的技術，還需要人文關懷的溫度，生老病死的整個生命歷程中，處處都離不開全科醫(yī)學的關懷?！?/p>
肺癌早期診療
中國腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年中國新發(fā)肺癌病例61.02萬，居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第二位）。上海地區(qū)，肺癌高居男女惡性腫瘤的首位。如何更好地預防及規(guī)范地診治肺癌引起人們的高度關注。
三十年來，韓一平著重圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進行了一系列基礎和臨床研究；近年來又引入了經(jīng)支氣管鏡引導下介入治療新技術和新方法，包括微波、電凝、冷凍、激光、圈套等治療腔內(nèi)腫瘤，內(nèi)科胸腔鏡下診治惡性胸膜疾病，對肺部腫瘤及相關感染等疑難雜癥的診斷和綜合治療達國內(nèi)先進水平。
韓一平說，當前推薦的肺癌早期篩查方法是低劑量胸部CT，其發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，能夠顯示胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，有助于判斷病灶的良惡性，為后續(xù)的早期治療帶來機會。對于經(jīng)濟條件允許的患者，也可使用PET-CT進行肺癌的診斷和分期。如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，需結合患者的基本情況以及結節(jié)的影像學特征來初步對其良惡性進行分析甄別。
對于疑診肺癌的患者，可以根據(jù)病灶的部位、大小、形狀、邊緣以及與周圍血管的毗鄰關系等特征，選擇電子支氣管鏡檢查（包括TBNA）、經(jīng)皮肺穿刺活檢等不同的微創(chuàng)性操作手段，獲取肺部病灶的細胞和/或組織標本，交由病理科醫(yī)生進行病理學檢查以及相應的分子基因檢測，以明確診斷，并為后續(xù)的治療方案提供可靠的依據(jù)。部分孤立性肺部結節(jié)患者，若經(jīng)過一系列輔助檢查不能排除肺癌的可能，在對患者進行全面評估后，可以直接進行外科手術，切除肺部病灶，同時明確病灶的性質(zhì)。
一旦確診肺癌，首先要明確肺癌的分型和分期。分型指的是通過對活檢標本進行細胞學、病理學和分子學檢測，來判斷是哪一種病理類型的肺癌及其基因突變狀態(tài)；分期則是對全身其他臟器，主要包括腹部、腦、骨骼、淋巴結等進行評估，排除這些臟器已經(jīng)發(fā)生肺癌轉移的可能。
肺癌雖然起病于肺部，但由于其轉移的特性和對機體各種功能代謝的影響較大，因此屬于全身性疾病，當診斷明確后，應兼顧局部和全身進行治療。常用的肺癌治療方法包括外科手術、化學治療、放射治療、靶向治療和中醫(yī)中藥治療等，根據(jù)不同病理類型和分期、患者的身體狀況，結合本人及家屬的意愿，這些方法可以單獨或聯(lián)合應用。
韓一平強調(diào)，“肺癌之所以被稱為‘頭號殺手’，因為肺癌的預后很差。大多數(shù)患者初診時已屬中晚期，5年總生存率僅16%左右，總生存期（OS）僅8-10個月。目前，分子靶向治療已經(jīng)成為精準醫(yī)學的治療方向，對于基因突變特定人群的個體化治療效果顯著，為肺癌患者提供了新的治療手段。
據(jù)國內(nèi)外文獻報道，約60%亞裔肺腺癌人群，可通過針對肺腺癌EGFR和EML4-ALK融合這兩類驅(qū)動基因的酪氨酸酶抑制劑治療，使EGFR突變和ALK融合陽性的晚期患者總生存期大大延長，分別達OS19.3-35.5個月和OS20.3-29.6個月。
此外，血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體在部分非鱗非小細胞肺癌的治療中聯(lián)合化療也占據(jù)著重要地位。新近免疫治療如哨卡抑制劑PD-1抗體、PD-L1抗體等方法也為晚期肺癌的患者帶來了曙光。
盡管肺癌的治療手段多樣，均應遵循“多學科綜合治療”的原則。針對不同的患者，應結合其實際情況制定個體化的治療方案，達到最理想的治療效果，提高患者治愈率，改善其生活質(zhì)量。
全科醫(yī)生培養(yǎng)
提起全科醫(yī)生，很多人仍然覺得陌生。其實，年齡稍長一些的人應該記得，以前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生基本都是全科醫(yī)生，居民有個頭疼腦熱、外傷磕碰、慢性病管理，都會到社區(qū)醫(yī)院找全科醫(yī)生配藥、治療。然而近幾十年，隨著醫(yī)院?？圃椒衷郊?，社區(qū)醫(yī)院里的全科醫(yī)生已經(jīng)逐漸從大眾視野里消失?；颊卟徽摷膊〈笮《紨D在大醫(yī)院找專科醫(yī)生看病，對患者和醫(yī)生來說都是不堪重負。
幸運的是，政府部門已經(jīng)意識到全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要性。自2008年以來，長海醫(yī)院作為首批上海市39家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，韓一平教授受命承擔起全院全科醫(yī)師教學培養(yǎng)工作，她指導培養(yǎng)研究生20余名，親自帶教的醫(yī)學本科生、進修生不計其數(shù)，這里出站的全科醫(yī)生都成為社區(qū)醫(yī)院一線的骨干力量。她也因此先后榮獲總后優(yōu)秀教師、軍隊院校育才獎“銀獎”、上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)優(yōu)秀帶教老師、上海市家庭醫(yī)生培訓優(yōu)秀教師、校特級教師、教學先進個人和優(yōu)秀教學督導專家等多項榮譽稱號。
“現(xiàn)在全科醫(yī)生的政策利好，如何把內(nèi)涵實質(zhì)升華？”在韓一平看來，全科醫(yī)生的內(nèi)涵不單純是醫(yī)學，還包括人文、社科都要涉足，全科醫(yī)學包括了常見病的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的模式。
全科醫(yī)生要負責常見疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、代謝相關疾病等。另外，腫瘤防治、慢性病管理以及臨終關懷等也都在社區(qū)。因此，全科醫(yī)生與百姓生命健康息息相關，包含了從搖籃到墳墓的生命全過程，是百姓健康的“守門人”。全科醫(yī)療，實現(xiàn)了小病不出門、大病到醫(yī)院的分級診療模式，節(jié)省社會衛(wèi)生資源。
韓一平說，“其實，全科醫(yī)生是一種醫(yī)學的回歸。有著兩千多年歷史的中醫(yī)，從神農(nóng)嘗百草的傳說，到《本草綱目》的作者李時珍，都是一種全科醫(yī)學。只是隨著醫(yī)學的進步，分科越來越細，全科醫(yī)學才逐漸衰落。”
而隨著疾病譜的變化，單純的手術、抗生素治療已經(jīng)無法治愈很多疾病，醫(yī)學模式轉變?yōu)樯铮鐣睦砟Ｊ健ｍn一平說，“全科醫(yī)療要負責健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其關注的中心是人而不是病。所以，全科醫(yī)生要全面發(fā)展，成為能處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的多面手，還要有更多愛心腫瘤全科網(wǎng)，與社區(qū)群眾是鄰里加朋友的友好關系?！?/p>
韓一平在對全科醫(yī)生的教學培訓中，始終把“三基”即基本理論、基本知識、基本技能的培養(yǎng)貫穿于整個臨床實踐和學習過程，言傳身教，特別注重人際溝通的技巧，“全科醫(yī)生要深入社區(qū)，經(jīng)常與人打交道，溝通技巧必不可少，我會讓學生做角色扮演，從實際出發(fā)找到解決問題的方式。學生活學活用，到畢業(yè)后就能發(fā)揮百姓健康守門人的作用。”
現(xiàn)在，上海社區(qū)醫(yī)院已在推行家庭醫(yī)生制度，全科醫(yī)生與居民簽約，為居民提供健康管理服務。但是，由于社區(qū)醫(yī)院在設備、藥物、醫(yī)療水平等方面與大醫(yī)院仍有差距，如何提升全科醫(yī)生的“軟實力”，針對目前全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀，韓一平說，“分級診療制度不是一蹴而就的，是一個觀念轉變的漫長過程，要從基層腳踏實地地做起。為適應醫(yī)學的快速發(fā)展，每個醫(yī)生的自我學習更新知識能力很重要。全科醫(yī)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育有待進一步加強。”
他山之石，可以攻玉。韓一平2009年曾去英國考培訓學習，那里的全科醫(yī)師體系非常完善，讓她印象深刻，“英國的全科醫(yī)生采取合伙人承包制，按照1：2000的人口比例簽約全科醫(yī)生。政府對全科醫(yī)生轄區(qū)范圍的健康管理、慢病控制和服務滿意度設立具體量化指標，按照完成指標情況撥款，因此全科醫(yī)生的服務、管理和基本醫(yī)療水平都很規(guī)范和高質(zhì)。
在韓一平看來，英國這套全科醫(yī)生體系不是全科醫(yī)生畢業(yè)后三年規(guī)培就可以做到的，英國的全科繼續(xù)教育做得很好，醫(yī)生可以在網(wǎng)絡上自學課程，完成多少學分才有資格繼續(xù)聘用，“目前我們也在做相關的繼續(xù)教育網(wǎng)絡平臺和APP客戶端，方便全科醫(yī)生機動學習和信息管理，今年5月份后就有望上線?！?/p>
肺部結節(jié)與肺癌
隨著CT等影像學檢查方法的普及和改進，肺部結節(jié)的檢出率逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，美國每年發(fā)現(xiàn)約15萬例肺部小結節(jié)，其中體檢發(fā)現(xiàn)的占90%。許多人常常把肺部結節(jié)與肺癌畫上等號，造成極大的心理壓力。那么，肺部結節(jié)和肺癌究竟有沒有關系？
韓一平說，并不是每個肺小結節(jié)都是肺癌，可以從結節(jié)的形狀、大小、密度等很多因素判斷良性還是惡性。
肺部結節(jié)定義為影像學發(fā)現(xiàn)肺部小的、局灶性、類圓形、密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。目前指南將孤立性肺部結節(jié)根據(jù)直徑＞8毫米、直徑≤8毫米和不同密度結節(jié)分別劃分。一般來說，直徑≤8毫米者在短時間內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤的可能性相對較小，而直徑＞8毫米的肺部結節(jié)，其惡性概率隨結節(jié)大小而增加。
肺部結節(jié)按密度不同，可分為實性結節(jié)、非實性結節(jié)（純磨玻璃結節(jié)，GGO）和部分實性結節(jié)。對于實性肺結節(jié)，若隨訪時間超過兩年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃結節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應大于兩年。多數(shù)惡性腫瘤是實性或部分實性結節(jié)，如果直徑≤0.8厘米且為邊緣清楚光滑的GGO，則良性病變的可能性更大，只需要定期觀察隨訪即可。
肺癌早期有相當部分表現(xiàn)為結節(jié)，但并非肺部結節(jié)一定是肺癌，許多良性疾病也可以表現(xiàn)為小結節(jié)。通常而言，肺部結節(jié)性病變約30%是良性的，主要為肺炎、肺結核、血管瘤和肉芽腫病變等。體檢發(fā)現(xiàn)且直徑＜6毫米的GGO，則絕大部分均為良性，包括不典型腺瘤樣增生（AAH）、局灶性炎癥或出血、纖維組織增生性病變等。
如果結節(jié)在隨訪中逐漸增大，仍需警惕惡性可能。惡性結節(jié)大約占70%，以肺腺癌多見，應該綜合病史、體格檢查、影像學資料和實驗室檢查后，排除其他疾病，做出正確的診斷。
如何對肺部結節(jié)進行早期診斷？韓一平說，如果發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)，無需太過緊張，而應該及時就醫(yī)明確診斷，根據(jù)肺部結節(jié)的特征以及患者的具體情況，選擇必要的診斷方法。必要時，會加做一系列輔助檢查，如胸部CT或PET-CT、電子支氣管鏡、經(jīng)皮肺活檢、痰細胞學和腫瘤標志物檢查等，來明確結節(jié)的性質(zhì)。當評估可能為惡性結節(jié)時，通常要通過微創(chuàng)活檢或手術來明確最終診斷。
常用的非手術微創(chuàng)活檢方法主要包括CT引導下經(jīng)皮細針肺穿刺活檢和經(jīng)支氣管鏡活檢技術（包括TBNA）。相對外科手術活檢而言，微創(chuàng)活檢技術操作相對簡單、時間短、對患者的損傷較小、并發(fā)癥少，除非特殊情況，一般無需住院，且可以獲得較為理想的診斷率，在臨床較為常用。
不過，對于一些較小的結節(jié)或位置特殊的結節(jié)，非手術微創(chuàng)方法可能無法獲取樣本進行診斷，這時，若無法排除惡性結節(jié)的可能，則直接推薦進行外科手術。
通過手術完整地切除病灶，既是獲取診斷的金標準，也是根治惡性結節(jié)的手段。目前常用手術方法有電視輔助胸腔鏡手術（VATS）、開胸手術和縱隔鏡等，選擇VATS者較多。
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