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韓一平建議，25-40歲曾患結(jié)核病等肺部疾病的人群每三年檢查一次肺部結(jié)節(jié)。 1961年出生，上海長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，全科醫(yī)學(xué)教研室主任，博士生導(dǎo)師，總后優(yōu)秀教師。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海全科分會(huì)委員、上海市抗癌協(xié)會(huì)肺癌分子靶向與免疫治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、上海市抗癌協(xié)會(huì)胸部腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、上海長(zhǎng)海醫(yī)院倫理委員會(huì)委員等職。在2020年度?
三十年來(lái)，韓一平著重圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進(jìn)行了一系列研究，對(duì)肺部腫瘤及相關(guān)疑難雜癥的診療達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。韓一平說(shuō)，當(dāng)前推薦的肺癌早期篩查方法是低劑量胸部CT，有助于判斷病灶的良惡性腫瘤全科網(wǎng)，為后續(xù)的早期治療帶來(lái)機(jī)會(huì)。
身體周刊記者 肖蓓
從醫(yī)三十年來(lái)，韓一平一直在上海長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治工作，圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進(jìn)行了一系列研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
她還是行進(jìn)在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)路上的探索者。自2008年起從事全科醫(yī)學(xué)教育工作，2013年起擔(dān)任長(zhǎng)海醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室主任，為基層社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)的全科醫(yī)生不計(jì)其數(shù)。
她認(rèn)為，“全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的一種回歸，隨著疾病譜的變化，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)化為生物－社會(huì)－心理模式，全科醫(yī)學(xué)以人為中心，不僅僅是冰冷的技術(shù)，還需要人文關(guān)懷的溫度，生老病死的整個(gè)生命歷程中，處處都離不開(kāi)全科醫(yī)學(xué)的關(guān)懷。”
肺癌早期診療
中國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年中國(guó)新發(fā)肺癌病例61.02萬(wàn)，居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第二位）。上海地區(qū)，肺癌高居男女惡性腫瘤的首位。如何更好地預(yù)防及規(guī)范地診治肺癌引起人們的高度關(guān)注。
三十年來(lái)，韓一平著重圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進(jìn)行了一系列基礎(chǔ)和臨床研究；近年來(lái)又引入了經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下介入治療新技術(shù)和新方法，包括微波、電凝、冷凍、激光、圈套等治療腔內(nèi)腫瘤，內(nèi)科胸腔鏡下診治惡性胸膜疾病，對(duì)肺部腫瘤及相關(guān)感染等疑難雜癥的診斷和綜合治療達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。
韓一平說(shuō)，當(dāng)前推薦的肺癌早期篩查方法是低劑量胸部CT，其發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，能夠顯示胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，有助于判斷病灶的良惡性，為后續(xù)的早期治療帶來(lái)機(jī)會(huì)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，也可使用PET-CT進(jìn)行肺癌的診斷和分期。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，需結(jié)合患者的基本情況以及結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征來(lái)初步對(duì)其良惡性進(jìn)行分析甄別。
對(duì)于疑診肺癌的患者，可以根據(jù)病灶的部位、大小、形狀、邊緣以及與周?chē)艿呐応P(guān)系等特征，選擇電子支氣管鏡檢查（包括TBNA）、經(jīng)皮肺穿刺活檢等不同的微創(chuàng)性操作手段，獲取肺部病灶的細(xì)胞和/或組織標(biāo)本，交由病理科醫(yī)生進(jìn)行病理學(xué)檢查以及相應(yīng)的分子基因檢測(cè)，以明確診斷，并為后續(xù)的治療方案提供可靠的依據(jù)。部分孤立性肺部結(jié)節(jié)患者，若經(jīng)過(guò)一系列輔助檢查不能排除肺癌的可能，在對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后，可以直接進(jìn)行外科手術(shù)，切除肺部病灶，同時(shí)明確病灶的性質(zhì)。
一旦確診肺癌，首先要明確肺癌的分型和分期。分型指的是通過(guò)對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)和分子學(xué)檢測(cè)，來(lái)判斷是哪一種病理類(lèi)型的肺癌及其基因突變狀態(tài)；分期則是對(duì)全身其他臟器，主要包括腹部、腦、骨骼、淋巴結(jié)等進(jìn)行評(píng)估，排除這些臟器已經(jīng)發(fā)生肺癌轉(zhuǎn)移的可能。
肺癌雖然起病于肺部，但由于其轉(zhuǎn)移的特性和對(duì)機(jī)體各種功能代謝的影響較大，因此屬于全身性疾病，當(dāng)診斷明確后，應(yīng)兼顧局部和全身進(jìn)行治療。常用的肺癌治療方法包括外科手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療、靶向治療和中醫(yī)中藥治療等，根據(jù)不同病理類(lèi)型和分期、患者的身體狀況，結(jié)合本人及家屬的意愿，這些方法可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。
韓一平強(qiáng)調(diào)，“肺癌之所以被稱(chēng)為‘頭號(hào)殺手’，因?yàn)榉伟┑念A(yù)后很差。大多數(shù)患者初診時(shí)已屬中晚期，5年總生存率僅16%左右，總生存期（OS）僅8-10個(gè)月。目前，分子靶向治療已經(jīng)成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的治療方向，對(duì)于基因突變特定人群的個(gè)體化治療效果顯著，為肺癌患者提供了新的治療手段。
據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，約60%亞裔肺腺癌人群，可通過(guò)針對(duì)肺腺癌EGFR和EML4-ALK融合這兩類(lèi)驅(qū)動(dòng)基因的酪氨酸酶抑制劑治療，使EGFR突變和ALK融合陽(yáng)性的晚期患者總生存期大大延長(zhǎng)，分別達(dá)OS19.3-35.5個(gè)月和OS20.3-29.6個(gè)月。
此外，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體在部分非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療中聯(lián)合化療也占據(jù)著重要地位。新近免疫治療如哨卡抑制劑PD-1抗體、PD-L1抗體等方法也為晚期肺癌的患者帶來(lái)了曙光。
盡管肺癌的治療手段多樣，均應(yīng)遵循“多學(xué)科綜合治療”的原則。針對(duì)不同的患者，應(yīng)結(jié)合其實(shí)際情況制定個(gè)體化的治療方案，達(dá)到最理想的治療效果，提高患者治愈率，改善其生活質(zhì)量。
全科醫(yī)生培養(yǎng)
提起全科醫(yī)生，很多人仍然覺(jué)得陌生。其實(shí)，年齡稍長(zhǎng)一些的人應(yīng)該記得，以前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生基本都是全科醫(yī)生，居民有個(gè)頭疼腦熱、外傷磕碰、慢性病管理，都會(huì)到社區(qū)醫(yī)院找全科醫(yī)生配藥、治療。然而近幾十年，隨著醫(yī)院專(zhuān)科越分越細(xì)，社區(qū)醫(yī)院里的全科醫(yī)生已經(jīng)逐漸從大眾視野里消失。患者不論疾病大小都擠在大醫(yī)院找專(zhuān)科醫(yī)生看病，對(duì)患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是不堪重負(fù)。
幸運(yùn)的是，政府部門(mén)已經(jīng)意識(shí)到全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要性。自2008年以來(lái)，長(zhǎng)海醫(yī)院作為首批上海市39家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，韓一平教授受命承擔(dān)起全院全科醫(yī)師教學(xué)培養(yǎng)工作，她指導(dǎo)培養(yǎng)研究生20余名，親自帶教的醫(yī)學(xué)本科生、進(jìn)修生不計(jì)其數(shù)，這里出站的全科醫(yī)生都成為社區(qū)醫(yī)院一線(xiàn)的骨干力量。她也因此先后榮獲總后優(yōu)秀教師、軍隊(duì)院校育才獎(jiǎng)“銀獎(jiǎng)”、上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)優(yōu)秀帶教老師、上海市家庭醫(yī)生培訓(xùn)優(yōu)秀教師、校特級(jí)教師、教學(xué)先進(jìn)個(gè)人和優(yōu)秀教學(xué)督導(dǎo)專(zhuān)家等多項(xiàng)榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。
“現(xiàn)在全科醫(yī)生的政策利好，如何把內(nèi)涵實(shí)質(zhì)升華？”在韓一平看來(lái)，全科醫(yī)生的內(nèi)涵不單純是醫(yī)學(xué)，還包括人文、社科都要涉足，全科醫(yī)學(xué)包括了常見(jiàn)病的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育“六位一體”的模式。
全科醫(yī)生要負(fù)責(zé)常見(jiàn)疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、代謝相關(guān)疾病等。另外，腫瘤防治、慢性病管理以及臨終關(guān)懷等也都在社區(qū)。因此，全科醫(yī)生與百姓生命健康息息相關(guān)，包含了從搖籃到墳?zāi)沟纳^(guò)程，是百姓健康的“守門(mén)人”。全科醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)了小病不出門(mén)、大病到醫(yī)院的分級(jí)診療模式，節(jié)省社會(huì)衛(wèi)生資源。
韓一平說(shuō)，“其實(shí)，全科醫(yī)生是一種醫(yī)學(xué)的回歸。有著兩千多年歷史的中醫(yī)，從神農(nóng)嘗百草的傳說(shuō)，到《本草綱目》的作者李時(shí)珍，都是一種全科醫(yī)學(xué)。只是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，分科越來(lái)越細(xì)，全科醫(yī)學(xué)才逐漸衰落。”
而隨著疾病譜的變化，單純的手術(shù)、抗生素治療已經(jīng)無(wú)法治愈很多疾病，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮鐣?huì)－心理模式。韓一平說(shuō)，“全科醫(yī)療要負(fù)責(zé)健康時(shí)期、疾病早期乃至經(jīng)專(zhuān)科診療后無(wú)法治愈的各種病患的長(zhǎng)期照顧，其關(guān)注的中心是人而不是病。所以，全科醫(yī)生要全面發(fā)展，成為能處理常見(jiàn)病、多發(fā)病及一般急癥的多面手，還要有更多愛(ài)心腫瘤全科網(wǎng)，與社區(qū)群眾是鄰里加朋友的友好關(guān)系。”
韓一平在對(duì)全科醫(yī)生的教學(xué)培訓(xùn)中，始終把“三基”即基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)臨床實(shí)踐和學(xué)習(xí)過(guò)程，言傳身教，特別注重人際溝通的技巧，“全科醫(yī)生要深入社區(qū)，經(jīng)常與人打交道，溝通技巧必不可少，我會(huì)讓學(xué)生做角色扮演，從實(shí)際出發(fā)找到解決問(wèn)題的方式。學(xué)生活學(xué)活用，到畢業(yè)后就能發(fā)揮百姓健康守門(mén)人的作用。”
現(xiàn)在，上海社區(qū)醫(yī)院已在推行家庭醫(yī)生制度，全科醫(yī)生與居民簽約，為居民提供健康管理服務(wù)。但是，由于社區(qū)醫(yī)院在設(shè)備、藥物、醫(yī)療水平等方面與大醫(yī)院仍有差距，如何提升全科醫(yī)生的“軟實(shí)力”，針對(duì)目前全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀，韓一平說(shuō)，“分級(jí)診療制度不是一蹴而就的，是一個(gè)觀(guān)念轉(zhuǎn)變的漫長(zhǎng)過(guò)程，要從基層腳踏實(shí)地地做起。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，每個(gè)醫(yī)生的自我學(xué)習(xí)更新知識(shí)能力很重要。全科醫(yī)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育有待進(jìn)一步加強(qiáng)。”
他山之石，可以攻玉。韓一平2009年曾去英國(guó)考培訓(xùn)學(xué)習(xí)，那里的全科醫(yī)師體系非常完善，讓她印象深刻，“英國(guó)的全科醫(yī)生采取合伙人承包制，按照1：2000的人口比例簽約全科醫(yī)生。政府對(duì)全科醫(yī)生轄區(qū)范圍的健康管理、慢病控制和服務(wù)滿(mǎn)意度設(shè)立具體量化指標(biāo)，按照完成指標(biāo)情況撥款，因此全科醫(yī)生的服務(wù)、管理和基本醫(yī)療水平都很規(guī)范和高質(zhì)。
在韓一平看來(lái)，英國(guó)這套全科醫(yī)生體系不是全科醫(yī)生畢業(yè)后三年規(guī)培就可以做到的，英國(guó)的全科繼續(xù)教育做得很好，醫(yī)生可以在網(wǎng)絡(luò)上自學(xué)課程，完成多少學(xué)分才有資格繼續(xù)聘用，“目前我們也在做相關(guān)的繼續(xù)教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和APP客戶(hù)端，方便全科醫(yī)生機(jī)動(dòng)學(xué)習(xí)和信息管理，今年5月份后就有望上線(xiàn)。”
肺部結(jié)節(jié)與肺癌
隨著CT等影像學(xué)檢查方法的普及和改進(jìn)，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年發(fā)現(xiàn)約15萬(wàn)例肺部小結(jié)節(jié)，其中體檢發(fā)現(xiàn)的占90%。許多人常常把肺部結(jié)節(jié)與肺癌畫(huà)上等號(hào)，造成極大的心理壓力。那么，肺部結(jié)節(jié)和肺癌究竟有沒(méi)有關(guān)系？
韓一平說(shuō)，并不是每個(gè)肺小結(jié)節(jié)都是肺癌，可以從結(jié)節(jié)的形狀、大小、密度等很多因素判斷良性還是惡性。
肺部結(jié)節(jié)定義為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部小的、局灶性、類(lèi)圓形、密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門(mén)腫大和胸腔積液。目前指南將孤立性肺部結(jié)節(jié)根據(jù)直徑＞8毫米、直徑≤8毫米和不同密度結(jié)節(jié)分別劃分。一般來(lái)說(shuō)，直徑≤8毫米者在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤的可能性相對(duì)較小，而直徑＞8毫米的肺部結(jié)節(jié)，其惡性概率隨結(jié)節(jié)大小而增加。
肺部結(jié)節(jié)按密度不同，可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、非實(shí)性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)，GGO）和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)兩年未見(jiàn)生長(zhǎng)，通常考慮良性可能大。但是對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，因其倍增時(shí)間長(zhǎng)，故隨訪(fǎng)時(shí)間應(yīng)大于兩年。多數(shù)惡性腫瘤是實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，如果直徑≤0.8厘米且為邊緣清楚光滑的GGO，則良性病變的可能性更大，只需要定期觀(guān)察隨訪(fǎng)即可。
肺癌早期有相當(dāng)部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，但并非肺部結(jié)節(jié)一定是肺癌，許多良性疾病也可以表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)。通常而言，肺部結(jié)節(jié)性病變約30%是良性的，主要為肺炎、肺結(jié)核、血管瘤和肉芽腫病變等。體檢發(fā)現(xiàn)且直徑＜6毫米的GGO，則絕大部分均為良性，包括不典型腺瘤樣增生（AAH）、局灶性炎癥或出血、纖維組織增生性病變等。
如果結(jié)節(jié)在隨訪(fǎng)中逐漸增大，仍需警惕惡性可能。惡性結(jié)節(jié)大約占70%，以肺腺癌多見(jiàn)，應(yīng)該綜合病史、體格檢查、影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查后，排除其他疾病，做出正確的診斷。
如何對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行早期診斷？韓一平說(shuō)，如果發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，無(wú)需太過(guò)緊張，而應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)明確診斷，根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的特征以及患者的具體情況，選擇必要的診斷方法。必要時(shí)，會(huì)加做一系列輔助檢查，如胸部CT或PET-CT、電子支氣管鏡、經(jīng)皮肺活檢、痰細(xì)胞學(xué)和腫瘤標(biāo)志物檢查等，來(lái)明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。當(dāng)評(píng)估可能為惡性結(jié)節(jié)時(shí)，通常要通過(guò)微創(chuàng)活檢或手術(shù)來(lái)明確最終診斷。
常用的非手術(shù)微創(chuàng)活檢方法主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針?lè)未┐袒顧z和經(jīng)支氣管鏡活檢技術(shù)（包括TBNA）。相對(duì)外科手術(shù)活檢而言，微創(chuàng)活檢技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、時(shí)間短、對(duì)患者的損傷較小、并發(fā)癥少，除非特殊情況，一般無(wú)需住院，且可以獲得較為理想的診斷率，在臨床較為常用。
不過(guò)，對(duì)于一些較小的結(jié)節(jié)或位置特殊的結(jié)節(jié)，非手術(shù)微創(chuàng)方法可能無(wú)法獲取樣本進(jìn)行診斷，這時(shí)，若無(wú)法排除惡性結(jié)節(jié)的可能，則直接推薦進(jìn)行外科手術(shù)。
通過(guò)手術(shù)完整地切除病灶，既是獲取診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是根治惡性結(jié)節(jié)的手段。目前常用手術(shù)方法有電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）、開(kāi)胸手術(shù)和縱隔鏡等，選擇VATS者較多。
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